阿司匹林：百年神藥的江湖地位------------------------------------------，急診室的呼叫鈴刺破了短暫的寧?kù)o?！傲种魅?，搶救室來(lái)了個(gè)急性胸痛患者，心電圖提示廣泛前壁心梗！”，白大褂的衣角帶翻了半杯涼透的咖啡。他三步并作兩步穿過(guò)走廊，搶救室的門(mén)已經(jīng)半開(kāi)，里面?zhèn)鱽?lái)護(hù)士熟練的報(bào)數(shù)聲。，面色灰白，額頭沁出細(xì)密的冷汗，雙手死死抓住床沿，像是要從某種無(wú)形的力量中掙脫出來(lái)。心電監(jiān)護(hù)儀上，ST段像一座被拉起的吊橋，高高聳立?！敖懒藳](méi)？”林知藥邊戴手套邊問(wèn)。：“剛給，三百毫克，嚼碎吞服的。”，那板藥他太熟悉了——阿司匹林腸溶片，一百毫克每片，三片，嚼碎。這是急性心梗搶救的第一步，在救護(hù)車或者急診室，只要患者沒(méi)有禁忌癥，這幾乎是寫(xiě)在所有指南第一行的鐵律?！凹覍倌?？”林知藥問(wèn)?！霸陂T(mén)外，老伴和女兒?！?，走廊的長(zhǎng)椅上坐著一個(gè)穿著睡衣的中年婦女，旁邊是個(gè)二十出頭的女孩，兩人的眼睛都是紅的。“你們好，我是藥劑科的林醫(yī)生?！彼紫聛?lái)，讓自己的視線和她們平齊，“患者現(xiàn)在在用阿司匹林，我想跟你們說(shuō)明一下情況?！保骸鞍⑺酒チ?？那不是感冒發(fā)燒吃的嗎？”，這個(gè)反應(yīng)他見(jiàn)過(guò)太多次了。阿司匹林太普通，普通到每個(gè)家庭的藥箱里都有，普通到人們幾乎忘記了它其實(shí)是一把百年的利劍。“你說(shuō)得對(duì)，阿司匹林確實(shí)能退燒止痛?！绷种幷f(shuō)，“但在心梗的時(shí)候，它干的是另一件更重要的事——不讓血小板往一塊兒粘?！保逯笍堥_(kāi)：“你看，我們的血**，血小板就像一群修墻的膠**，平時(shí)血管破了，它們就沖上去粘在一起，把破口堵住，這是好事?！?br>他把五根手指慢慢并攏，握成一個(gè)拳頭。
“但是在心梗的時(shí)候，血**的斑塊破了，這些膠**以為是正常修墻，拼命往破的地方跑，結(jié)果粘得太厲害，直接把血管堵死了。心肌沒(méi)有血，就開(kāi)始?jí)乃??！?br>他松開(kāi)拳頭，重新張開(kāi)五指：“阿司匹林的作用，就是給這群膠**放一天假，讓它們別那么積極去粘。只需要一天，我們就能把堵住的血管打通。”
女孩的眼睛亮了一下，雖然眼淚還掛在臉上，但她顯然聽(tīng)懂了。
“那會(huì)不會(huì)出血？我聽(tīng)說(shuō)阿司匹林會(huì)傷胃。”旁邊的母親聲音發(fā)顫。
“問(wèn)得很好?！绷种廃c(diǎn)頭，“阿司匹林確實(shí)有這個(gè)副作用，這也是為什么我們讓患者嚼碎吃，就是為了讓它盡快吸收，盡快起效。至于傷胃的事情，等做完手術(shù)穩(wěn)定下來(lái)，我們會(huì)加上保護(hù)胃的藥，而且現(xiàn)在用的是腸溶片，藥片外面有一層特殊的衣服，能躲過(guò)胃酸的攻擊，到了腸道才溶解?！?br>他站起來(lái)，拍了拍女孩的肩膀：“先配合搶救，第一步的藥用對(duì)了，后續(xù)我們?cè)俾{(diào)整?！?br>回到搶救室，心內(nèi)科的介入團(tuán)隊(duì)已經(jīng)到了，患者正準(zhǔn)備送往導(dǎo)管室。林知藥站在一旁，看著心電監(jiān)護(hù)上那些跳動(dòng)的數(shù)字，思緒卻飄到了很遠(yuǎn)的地方。
一百多年前，也是一片柳樹(shù)皮，揭開(kāi)了一個(gè)傳奇。
他想起自己在藥學(xué)院讀書(shū)時(shí)，講藥史的教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)一句話：如果你想理解現(xiàn)代藥理學(xué)，先理解阿司匹林。因?yàn)樗鼛缀跎婕傲怂幬锇l(fā)現(xiàn)的所有模式——從天然產(chǎn)物到化學(xué)修飾，從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到分子機(jī)制，從單一用途到多重獲益。
柳樹(shù)皮止痛，人類用了至少三千五百年。古埃及的埃伯斯紙草文**載了用它治療腰痛，希波克拉底用柳葉茶給產(chǎn)婦緩解分娩之痛，中國(guó)的《神農(nóng)本草經(jīng)》也提到柳根白皮能治“風(fēng)濕骨痛”。但沒(méi)有人知道為什么，只知道嚼一片樹(shù)皮，疼痛會(huì)輕一些。
真正的突破在一八二八年。慕尼黑大學(xué)的藥學(xué)教授約翰·布赫納從柳樹(shù)皮中分離出了一種**物質(zhì)，他叫它“水楊苷”。十四年后，意大利化學(xué)家拉斐爾·皮里亞從水楊苷中得到了更純的活性成分，他將其命名為“水楊酸”。又過(guò)了十一年，德國(guó)化學(xué)家赫爾曼·科爾貝首次在實(shí)驗(yàn)室人工合成了水楊酸，這是人類歷史上第一次用化學(xué)方法合成一種天然藥物。
但水楊酸有個(gè)致命的問(wèn)題——它對(duì)胃的刺激太強(qiáng)了?；颊吆认氯ィ弁创_實(shí)緩解了，但胃里像著火一樣燒灼。很多人寧愿忍受原來(lái)的病痛，也不愿忍受這種新的折磨。
這個(gè)問(wèn)題最終被一個(gè)叫費(fèi)利克斯·霍夫曼的德國(guó)化學(xué)家解決。一八九七年，霍夫曼在拜耳公司工作，他的父親患有嚴(yán)重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期服用水楊酸導(dǎo)致胃部劇烈不適。孝順的霍夫曼想為父親做點(diǎn)什么，他在化學(xué)文獻(xiàn)中找到了一個(gè)思路——給水楊酸分子做一個(gè)化學(xué)修飾，在它上面加上一個(gè)乙?；?。
這個(gè)反應(yīng)并不復(fù)雜，把水楊酸和乙酸酐一起加熱，就會(huì)生成乙酰水楊酸?；舴蚵谝粋€(gè)筆記本上記錄了這次合成，用的原料很純，得到的產(chǎn)物也很純。他把它交給公司的藥理部門(mén)進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果令人欣喜——乙酰水楊酸的鎮(zhèn)痛抗炎效果和水楊酸一樣好，但對(duì)胃的刺激明顯減輕。
拜耳公司意識(shí)到了這個(gè)化合物的商業(yè)潛力。他們做了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)，確認(rèn)了安全性和有效性。一八九九年，拜耳公司以“阿司匹林”為商品名推向市場(chǎng)。這個(gè)名字的由來(lái)很有意思——A來(lái)自乙酰基，spir來(lái)自繡線菊（學(xué)名Spiraea，這是從另一種含天然水楊酸的植物中得到的靈感），in是當(dāng)時(shí)藥物命名的常見(jiàn)后綴。
阿司匹林迅速風(fēng)靡全球。它是第一個(gè)真正意義上的合成化學(xué)藥物，也是第一個(gè)“重磅**”藥物。到二十世紀(jì)中葉，全球已經(jīng)有數(shù)千萬(wàn)人服用它來(lái)退燒、止痛、抗炎。
但故事遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)束。
一九七一年，英國(guó)藥理學(xué)家約翰·范恩在倫敦的皇家外科學(xué)院做了一個(gè)關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)。他發(fā)現(xiàn)阿司匹林能抑制一種叫做“前列腺素”的物質(zhì)合成。前列腺素是人體內(nèi)的一種信號(hào)分子，能引起炎癥、發(fā)熱和疼痛。阿司匹林通過(guò)抑制合成前列腺素的酶來(lái)發(fā)揮作用，這個(gè)酶后來(lái)被命名為“環(huán)氧化酶”。
這個(gè)發(fā)現(xiàn)太重要了。它不僅是阿司匹林機(jī)制的突破，更是整個(gè)炎癥和疼痛領(lǐng)域的里程碑。范恩因?yàn)檫@個(gè)工作獲得了一九八二年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。有意思的是，還有一位科學(xué)家也和阿司匹林研究密切相關(guān)——瑞典人本特·薩穆埃爾松，他闡明了前列腺素的生物合成途徑，同樣分享了那年的諾貝爾獎(jiǎng)。
但這個(gè)機(jī)制解釋了三件事：退燒、止痛、抗炎。卻沒(méi)有解釋另一件事——為什么小劑量的阿司匹林能預(yù)防心梗和腦梗？
答案在一九七七年逐漸浮出水面?？茖W(xué)家們發(fā)現(xiàn)，血小板中也含有環(huán)氧化酶，而這種酶在血小板中生產(chǎn)一種叫“血栓素A2”的物質(zhì)，這個(gè)物質(zhì)的功能恰恰是讓血小板聚集。阿司匹林抑制了環(huán)氧化酶，血栓素A2生成減少，血小板的聚集能力就下降了。
更妙的是，血小板沒(méi)有細(xì)胞核，無(wú)法重新合成新的環(huán)氧化酶。這意味著一次阿司匹林的作用，能讓血小板在整個(gè)生命周期（大約七到十天）中都處于“**”狀態(tài)。每天只需要很少的量，就能維持足夠的抗栓效果。
這就是為什么心梗急性期要三百毫克嚼碎——快速讓所有血小板失活。而長(zhǎng)期預(yù)防只需要每天七十五到一百毫克——維持新生成的血小板的抑制狀態(tài)。
導(dǎo)管室的門(mén)開(kāi)了，介入醫(yī)生走出來(lái)，摘下口罩說(shuō)：“右冠遠(yuǎn)端堵了百分之九十，放了一個(gè)支架，血流恢復(fù)得很好?！?br>患者家屬喜極而泣。林知藥站在走廊盡頭，默默點(diǎn)了點(diǎn)頭。
他知道，這個(gè)患者從今往后要和阿司匹林打一輩子交道了。每天一片，早飯前或者睡前，固定時(shí)間，固定劑量。不能隨便停，因?yàn)橹Ъ苁钱愇铮“鍟?huì)試圖在上面形成血栓，阿司匹林就是那個(gè)每天說(shuō)“不要粘”的**員。
但阿司匹林從來(lái)不是完美的。
它的副作用源于一個(gè)簡(jiǎn)單的生物學(xué)事實(shí)——環(huán)氧化酶有兩種主要的亞型。環(huán)氧化酶-1是“管家”，負(fù)責(zé)維持胃黏膜的保護(hù)屏障、調(diào)節(jié)腎臟血流、維持血小板正常功能；環(huán)氧化酶-2是“打手”，在炎癥和損傷時(shí)被誘導(dǎo)，產(chǎn)生致痛致熱的前列腺素。
阿司匹林不分彼此，兩種都抑制。抑制了環(huán)氧化酶-2，所以退燒止痛抗炎；抑制了環(huán)氧化酶-1，所以胃黏膜保護(hù)減弱，容易出血。這就是它最核心的矛盾——你要療效，就得接受風(fēng)險(xiǎn)。
好在現(xiàn)代藥學(xué)找到了很多辦法來(lái)管理這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。腸溶片是最簡(jiǎn)單的一種，給阿司匹林穿上一層耐酸的“外衣”，讓它安全通過(guò)胃，在小腸的堿性環(huán)境中才溶解。還有聯(lián)合用藥的策略，對(duì)于胃出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以同時(shí)使用質(zhì)子泵***（比如奧美拉唑）來(lái)保護(hù)胃黏膜。
另一個(gè)策略是精準(zhǔn)選擇人群。有胃潰瘍病史、同時(shí)使用抗凝藥、嚴(yán)重肝病、腎功能不全的患者，使用阿司匹林需要更謹(jǐn)慎的評(píng)估。而對(duì)于那些心血管獲益明顯超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者——比如已經(jīng)放過(guò)支架、做過(guò)搭橋、得過(guò)心梗的人——阿司匹林帶來(lái)的保護(hù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傷害。
還有一點(diǎn)很多人不知道——阿司匹林和布洛芬不能同時(shí)吃。不是禁忌，是“打架”。布洛芬會(huì)和阿司匹林競(jìng)爭(zhēng)環(huán)氧化酶上的結(jié)合位點(diǎn)，如果先吃了布洛芬，阿司匹林就找不到地方結(jié)合了。特別是對(duì)于心血管預(yù)防的小劑量阿司匹林，這個(gè)干擾尤其明顯。如果需要止痛，對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）是更安全的選擇，因?yàn)樗静蛔饔糜谕庵墉h(huán)氧化酶。
林知藥回到藥劑科辦公室，天已經(jīng)快亮了。他打開(kāi)電腦，在用藥咨詢系統(tǒng)里錄入了一條新的記錄——“今日急性心?；颊?，阿司匹林負(fù)荷量三百毫克嚼碎，后續(xù)維持一百毫克每日一次，聯(lián)用氯吡格雷雙抗六個(gè)月，注意監(jiān)測(cè)出血傾向?！?br>他想起自己剛參加工作那年，一個(gè)老患者的話讓他印象很深。那個(gè)老人七十多歲，吃了二十年的阿司匹林，他說(shuō)：“林醫(yī)生，我每天早上吃這片藥的時(shí)候，都覺(jué)得自己是在給血管上保險(xiǎn)。”
這個(gè)比喻很貼切。阿司匹林就是一份保險(xiǎn)，它不會(huì)讓你永遠(yuǎn)不生病，但能把心梗和腦梗的風(fēng)險(xiǎn)降低四分之一。而且它很便宜，一年只要幾十塊錢(qián)，是全球覆蓋率最高的救命藥之一。
世界衛(wèi)生組織的基本藥物清單上，阿司匹林赫然在列。全球每年消耗的阿司匹林大約四萬(wàn)噸，換算成一百毫克的片劑，是四千億片。這個(gè)數(shù)字還在增長(zhǎng)，因?yàn)樵絹?lái)越多的證據(jù)表明，阿司匹林可能在結(jié)直腸癌預(yù)防中也有一席之地——這個(gè)方向的研究從一九九零年**始，到二零一六年**預(yù)防服務(wù)工作組正式推薦某些人群使用低劑量阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸癌。
一百二十多年了，阿司匹林依然在創(chuàng)造驚喜。
清晨六點(diǎn)，林知藥去查房。那個(gè)心?；颊咭呀?jīng)清醒，正半靠在床上喝粥?？吹搅种庍M(jìn)來(lái)，他放下碗，說(shuō)：“醫(yī)生，謝謝你，我這條命算是撿回來(lái)了?！?br>“不是撿的，是大家一起救的?！绷种幮χf(shuō)，從口袋里拿出一個(gè)小藥盒，里面整齊地切著幾片白色的藥，“這是今天早上要吃的阿司匹林，一百毫克，一片，飯后半小時(shí)吃。記住，每天都吃，不能停。”
患者的女兒接過(guò)去，端詳了一下那片小小的藥片：“就這么大點(diǎn)東西，能管住心臟不發(fā)??？”
林知藥沒(méi)有急著回答。他看著窗外的晨光，慢悠悠地說(shuō)：“你知道它為什么叫阿司匹林嗎？阿是乙?；?，spir是繡線菊，in是后綴。一百二十多年前，一個(gè)叫霍夫曼的化學(xué)家想給父親治風(fēng)濕，在實(shí)驗(yàn)室里合成了它。當(dāng)時(shí)沒(méi)人想到，這個(gè)小小的分子，后來(lái)救了幾億人的命?！?br>他頓了頓，看了一眼心電監(jiān)護(hù)上的數(shù)字，平穩(wěn)而有力。
“有些藥物，實(shí)驗(yàn)室里合成出來(lái)就結(jié)束了。但阿司匹林不是，它一直在給人驚喜。退燒、止痛、抗炎、防血栓、甚至可能防腸癌，一百多年下來(lái)，科學(xué)家還在研究它還有什么用。它就像那種越老越有智慧的人，你以為你已經(jīng)了解它了，但它隨時(shí)會(huì)掏出一個(gè)新的本事給你看。”
患者女兒笑了：“林醫(yī)生，你說(shuō)話真有意思。”
林知藥也笑了，轉(zhuǎn)身走向門(mén)口，留下一句話：“這片藥有一百二十年的歷史，有幾萬(wàn)個(gè)研究證明了它的價(jià)值，但它不是萬(wàn)能的。吃對(duì)了是藥，吃錯(cuò)了是毒，我們醫(yī)生和藥師的存在，就是幫你找到那個(gè)‘對(duì)’的用法。”
身后的陽(yáng)光透過(guò)窗戶灑進(jìn)來(lái)，落在那一板阿司匹林上，白色的藥片在晨光中顯得格外干凈。病房里彌漫著一種劫后余生的安靜，只有監(jiān)護(hù)儀有節(jié)奏地發(fā)出嘟嘟聲。
林知藥在走廊盡頭碰到心內(nèi)科的主任，兩人并肩走了一段。
“昨天那個(gè)患者，血栓負(fù)荷挺重的?！毙膬?nèi)科主任說(shuō)。
“嗯，我看了造影，阿司匹林加替格瑞洛雙抗，術(shù)后抗栓應(yīng)該夠了?！绷种幷f(shuō)。
“你說(shuō)阿司匹林這東西，用了這么多年，我們是不是真的用對(duì)了？”心內(nèi)科主任忽然問(wèn)了一個(gè)哲學(xué)問(wèn)題。
林知藥想了想：“至少我們用得還不算差。一級(jí)預(yù)防要謹(jǐn)慎評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)預(yù)防要堅(jiān)持長(zhǎng)期使用，急性期要足量及時(shí)。這些原則看起來(lái)簡(jiǎn)單，真正做到位，能救的人可不少?！?br>兩人在電梯口分開(kāi)。林知藥回到藥劑科，開(kāi)始準(zhǔn)備早**。他打開(kāi)今天的用藥醫(yī)囑審核列表，看到上面密密麻麻的藥名——二甲雙胍、氨氯地平、阿托伐他汀、氯吡格雷、華法林……而阿司匹林的名字，幾乎出現(xiàn)在每一張心血管疾病患者的處方上。
它從來(lái)不是最耀眼的那個(gè)，但它永遠(yuǎn)在。就像那個(gè)沉默的守護(hù)者，不聲張，不喧嘩，只是每天完成自己的工作，在血液里巡邏，告訴那些過(guò)于熱情的血小板：“別沖動(dòng)，今天是休息日?！?br>藥學(xué)院教授的另一句話，林知藥一直記著：“評(píng)價(jià)一個(gè)藥物不是看它有多新，而是看它在一百年后還有人用?！卑凑者@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，阿司匹林無(wú)疑是藥物王國(guó)的王者。從柳樹(shù)皮到化學(xué)合成，從退燒藥到抗栓藥，從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)靶點(diǎn)，它見(jiàn)證了現(xiàn)代藥學(xué)的整個(gè)發(fā)展歷程。
而它還在繼續(xù)書(shū)寫(xiě)自己的傳奇。就在最近幾年，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)阿司匹林可能通過(guò)抑制某種炎癥通路來(lái)延緩衰老相關(guān)的慢性病。還有一些研究在探索它和免疫治療聯(lián)用在抗癌中的協(xié)同作用。沒(méi)有人知道這個(gè)一百二十多歲的老藥還能帶來(lái)什么驚喜。
林知藥在**本上寫(xiě)下：“今日重點(diǎn)關(guān)注急診搶救室轉(zhuǎn)來(lái)的急性心梗患者，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙抗治療，監(jiān)測(cè)**隱血及牙齦出血情況。如無(wú)禁忌，出院后長(zhǎng)期服用阿司匹林一百毫克每日一次?！?br>他合上本子，窗外已經(jīng)完全亮了。新的一天開(kāi)始，急診的燈還亮著，病房的走廊上已經(jīng)有護(hù)士推著治療車在走動(dòng)。那個(gè)心?；颊叩呐畠喊l(fā)來(lái)一條信息，問(wèn)能不能來(lái)看父親的用藥記錄。
林知藥回復(fù)：“可以，我待會(huì)兒打印一份給你。記得提醒你父親，藥不能停，也不能隨便加。阿司匹林是朋友，但得按規(guī)矩來(lái)拜訪?！?